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11 août 2010 3 11 /08 /août /2010 11:41

 

 

Assemblee-Nationale.jpgIntroduction

La Commission des Affaires Sociales de l'Assemblée Nationale a remis un rapport le 23 juin dernier (2010) sur « la prise en charge des personnes âgées dépendantes ». Ce rapport de 128 pages résulte de la volonté de l'Assemblée Nationale « de rassembler des éléments d’information préalables à la discussion du futur projet de loi » que le gouvernement prépare sur la création d'« un organisme dont le but sera de préparer notre pays au défi de la dépendance... ».

 

A cet effet, le rapport a procédé à un état des lieux (contexte socioéconomique actuel et recueil des avis des parties concernées), le rapport a visé à répondre à différentes questions pour orienter la réforme du régime actuel :

  • Par quelles institutions assurer la couverture du risque de dépendance pour nos concitoyens ?

  • Comment soutenir au quotidien les personnes âgées, leurs aidants et les différents acteurs de terrain, tant au niveau social que médico-social ?

  • Comment prévenir leur fragilité et accompagner leur perte d’autonomie ?

  • Le rôle dévolu aux conseils généraux permet-il d’assumer la prise en charge des plus faibles ?

  • Quelle que soit la valeur des interventions de l’assurance maladie, de l’assurance vieillesse ou des institutions de retraite et de prévoyance, comment réduire l’importance des sommes qui restent dues par les familles ?

 

La mission d'information comprenait 11 membres dont 7 du groupe UMP, 3 du groupe SRC (Socialistes, Radical et Citoyen) et 1 du groupe du Nouveau Centre.

 

On trouvera ci-dessous un résumé du rapport parlementaire présenté par Mme Valérie Rosso-Debord. On trouvera en conclusion une synthèse générale courte du sens du rapport.

 

 

Le contexte socioéconomique

Le rapport constate que la proportion de personnes âgées de plus de 60 ans va croître rapidement dans les prochaines années et que, parallèlement, le nombre de personnes dépendantes va également augmenter de manière significative.

L'État a mis en place un dispositif financier (l'Allocation Personnalisée d'Autonomie ou APA) en 2001 dont le nombre de demandeurs et le coût est supérieur à ce qui avait été prévu à l'origine. La solidarité nationale avec les personnes dépendantes, toutes dépenses confondues (donc au-delà de la seule APA), est estimée à 21 milliards d'euros par an (soit 1,1% du PIB) en 2008 dont 13 milliards proviennent de la Sécurité Sociale.

Or les finances publiques de la France sont dans un état très dégradé avec un déficit public de 7,5% du PIB en 2009. De plus, les finances de nombreuses collectivités locales (qui supportent l'APA) sont dans un état précaire. En outre, les comptes de la Sécurité Sociale sont en déficit croissant au cours des dernières années.

Ceci implique de réformer les systèmes actuels de prise en charge de la dépendance menacé « d’un risque d’implosion sous le poids du nombre grandissant de ses bénéficiaires » et « de ses imperfections ».

 

Les constats

Le rapport indique que la prise en charge de la perte d'autonomie telle qu'elle existe actuellement présente différentes difficultés : elle est inéquitable, elle rencontre des difficultés tant à domicile qu'en institution.

Le montant de l'APA dépend du niveau de dépendance estimé par les services départementaux compétents. Or les évaluations réalisées par ces services peuvent varier considérablement et certaines dépendances semblent difficiles à évaluer correctement avec le système de cotation mis en place (grille AGGIR).

En outre, la charge pour les départements (qui financent l'APA) est très variable entre les départements jeunes et riches ou les départements comprenant beaucoup de personnes âgées. Des disparités importantes de gestion de l'APA existent en outre dans les départements (délais de mise en oeuvre, durée de versement, allocations complémentaires...). Des disparités encore plus importantes existent pour ce qui concerne les mesures complémentaires (Aide Sociale à l'Hébergement).

Pour autant, le coût final pour les personnes dépendantes peut souvent devenir très élevé, dépassant le niveau de leurs revenus (aides comprises). A domicile, le coût peut atteindre 1800 euros par mois (2009). En institution (EHPAD : établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes), le montant restant à charges des personnes hébergées serait de 2200 (en milieu rural et périurbain) à 2900 euros (en milieu urbain), voire beaucoup plus dans certains cas. Si les revenus des personnes hébergés sont insuffisants, les descendants sont parfois sollicités au titre de l'obligation alimentaire.

Les coûts sont ainsi considérablement supérieurs à ceux d'une hospitalisation.

Si les Français âgés préfèrent rester à leur domicile, des difficultés risques d'apparaître : insuffisance de mesure de prévention de la perte d'autonomie (notamment par méconnaissance théorique ou pratique des causes et des moyens de la prévenir), diminution du nombre d'aidants naturels en raison des évolutions du mode de vie (activité professionnelle, éloignement...) ce qui impliquera leur remplacement par des professionnels, une offre de soins à domicile disparate et souvent pauvrement coordonnée, coût de gestion des services à domicile et risques juridiques pour les personnes âgées employeurs...

Enfin, l'offre d'hébergement en institution est disparate (650.000 personnes dans 10.300 EHPAD). Le pilotage de l'offre est multiple, faisant intervenir tant la Sécurité Sociale que l'État et les Collectivités Locales (départements et régions) avec des problèmes de coordination, des financements difficiles à comprendre. Le coût du foncier et de l'immobilier peuvent peser de manière très inégale sur les coûts des prestations. En outre, les nouvelles offres sont souvent inadaptées avec des tarifs trop élevés en raison d'un grand confort proposé. Enfin, les accueils de jour sont très hétérogènes, dispersés et il est difficile d'en avoir une vue d'ensemble même à un niveau départemental.

 

 

Les propositions

Le rapport se termine sur 17 propositions argumentées regroupées en trois grands chapitres, eux-mêmes divisés en trois sous-chapitres.

 

I - UNE PRÉVENTION PLUS DYNAMIQUE DES PERTES D’AUTONOMIE

I.1 - Accroître l’efficacité des actions de prévention des pertes d’autonomie

Proposition n°1 : Mettre en place une consultation gratuite de prévention pour les plus de 60 ans.

Proposition n°2 : Organiser le respect des prescriptions du PNNS (Programme National Nutrition et Santé) dans les établissements d'hébergement des personnes âgées.

Proposition n°3 : Prévenir les accidents indésirables évitables (chutes et intoxications médicamenteuses), en particulier en matière d'intoxication dans les EHPAD.

 

I.2 - Renforcer l’efficacité des actions des intervenants auprès des personnes âgées

Proposition n°4 : Former les aidants (professionnels ou non) à la reconnaissance et au signalement des situations de fragilité des personnes âgées.

Proposition n°5 : Former les médecins généralistes au diagnostic des malades dégénératives invalidantes (Alzheimer et maladies apparentées) et former les médecins généralistes et les auxiliaires médicaux (sans précision) à la reconnaissance et à la prévention des situations de fragilité et des troubles psychiques des personnes âgées.

Proposition n°6 : Améliorer les conditions d'entrée et de sortie des personnes âgées (provenant en particulier des EHPAD) lors des hospitalisations qui se font trop souvent en passant par les urgences : aboutir à une meilleure anticipation.

 

I.3 - Encourager le recours aux nouvelles technologies

Recenser et diffuser les expérimentations en cours

Proposition n°7 : Financer la recherche et le développement des nouvelles technologies d'aide à l'autonomie.

Proposition n°8 : Mise en place progressive de réseaux de télémédecine au sein des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes.

 

II - UNE POLITIQUE PLUS COHÉRENTE DE PRISE EN CHARGE

II.1 - Conforter le rôle des agences régionales de santé dans le secteur médico-social

 

II.2 - Poursuivre l’actuel ajustement des dépenses

Il s'agit d'une part de réorganiser et de rationaliser les services départementaux chargés de la gestion de l'APA pour les rendre plus efficaces et, d'autre part, de faire converger les tarifs entre les différentes institutions recevant des personnes dépendantes et de réaffirmer le rôle du médecin-coordinateur.

 

II.3 - Assurer une prise en charge plus équitable

Il s'agit de redéfinir le système de péréquation (compensation) de l'APA entre les départements ayant des charges relatives différentes en incitant les comportements vertueux et en décourageant les comportements dépensiers.

Il s'agit également de diminuer les sommes restant à charge des résidents des EHPAD d'où :

Proposition n°9 : Interdire l’imputation des amortissements mobiliers et immobiliers des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes sur les prix de journée demandés aux résidents. Ces amortissements devront être pris en charge par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie et par les collectivités locales.

Il s'agit enfin d'assurer une même obligation de contribution des familles sur l’ensemble du territoire d'où :

Proposition n°10 : Il s'agit de supprimer la possibilité pour les départements de demander la participation financière des familles aux frais d'hébergement dans les EHPAD.

Proposition n°11 : Donner le choix aux détenteurs d'un patrimoine de plus de 100.000 euros entre une APA à taux plein récupérable à hauteur de 20.000 euros sur la succession ou d'une APA réduite de moitié non récupérable.

 

III - DES LEVIERS DIVERS POSSIBLES

III.1 - Créer une assurance universelle spécifique de la perte d’autonomie

Proposition n° 12 : Rendre la souscription d'une assurance perte d'autonomie obligatoire dès l'âge de 50 ans et en assurer la couverture universelle progressive pour toute personne concernée.

 

III.2 - Maintenir à titre transitoire une prise en charge publique

Proposition n°13 : Mettre en place une progressivité plus régulière des taux de CSG sur les retraites pouvant atteindre 7,5% pour les plus aisés (contre 6,6% au maximum actuellement).

Proposition n°14 : Faire participer à la Contribution Solidarité Autonomie les professions jusqu'à présent exemptées (artisans, professions libérales et indépendantes, agriculteurs) et les retraités à des taux fonction des revenus.

Proposition n°15 : Réserver l'APA aux personnes les plus dépendantes (Groupe 1 à 3 de la grille AGGIR contre 1 à 4 actuellement).

Proposition n°16 : Alléger la fiscalité sur les rentes viagères (mobilières ou immobilières) destinées à prendre en charge une perte d'autonomie.

 

III.3 - Confier la gouvernance du nouveau dispositif à une Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie aux pouvoirs renforcés

Proposition n°17 : Renforcer le rôle de la Caisse Nationale de Solidarité pour l'Autonomie (opérateur des politiques médico-sociales, gouvernance de la gestion de la couverture du risque de la perte d’autonomie).

 

 

Synthèse générale

Dans un contexte de délabrement des finances publiques et d'augmentation importante des dépences liées à la dépendance, le rapport réaffirme le rôle de chef d'orchestre de la Caisse Nationale de Solidarité pour l'Autonomie dans la mise en oeuvre des politiques médico-sociales (et non dans leur définition qui relève de l'Etat).

Il insiste d'abord sur l'importance de la prévention (information des personnes de plus de 60 ans, mise en oeuvre de la prévention nutritionnelle dans les institutions de personnes âgées dépendantes, prévention des chutes et des empoisonnements médicamenteux, formation des aidants familiaux ou professionnels au repérage et au traitement des cas de fragilité et de troubles psychiques des personnes âgées, amélioration de la coordination entre les EHPAD et les hôpitaux pour éviter les hospitalisations en urgence, encouragement des nouvelles technologies pour l'assistance aux personnes dépendantes et en particulier de la télémédecine en institutions).

Il propose ensuite de limiter les frais mis à la charge des familles : interdiction de faire payer l'amortissement mobilier et immobilier dans les prix de journée (seuls les frais de fonctionnement seraient facturables) et en interdisant plus clairement aux départements de demander le remboursement des aides sociales à l'hébergement aux familles.

Pour augmenter les ressources financières, le rapport préconise : la possibilité de récupérer une partie de l'APA sur l'héritage des personnes possédant plus de 100.000 euros (ou à défaut de n'octroyer qu'une allocation réduite de moitié), la souscription obligatoire d'une assurance dépendance après 50 ans auprès de l'organisme de son choix (société d'assurances, mutuelle, institution de prévoyance), l'augmentation de la CSG sur les retraités les plus aisés (7,5%) et le lissage des taux, la contribution à la solidarité autonomie des professions jusque là exemptées (artisans, professions libérales et indépendantes, agriculteurs) et des retraités, la suppression de l'APA pour la population la moins dépendante qui la touche actuellement pour la réserver aux populations plus dépendantes. Enfin, il propose de faciliter fiscalement l'utilisation de son patrimoine pour obtenir une rente viagère (mobilière ou immobilière) permettant de financer les dépenses liées à une perte d'autonomie.

 

Critique de l'opposition

Il convient d'indiquer que, si les membres de la Mission indiquent partager le constat général, il n'y a pas de consensus sur les propositions, les députés du groupe SRC (Socialiste, Radical et Citoyen) ayant affirmé dans une position commune leur désaccord sur :

  • le rôle majeur confié au secteur concurrentiel des assureurs dans la collecte des fonds liés à la dépendance : le groupe préfèrerait que le secteur concurrentiel n'intervienne que comme complément d'un socle de base financé par la solidarité nationale.

  • la suppression de l'allocation (APA) pour les personnes les moins dépendantes (50% des bénéficiaires actuellement),

  • la création d'une nouvelle niche fiscale dépendance (rentes viagères fiscalement favorisées),

  • le fait que les questions de dépendances avant 60 ans n'aient pas été prises en compte dans le rapport...

La critique majeure du Groupe consiste à indiquer que « l’aide à l’autonomie, quel que soit l’âge, doit rester dans le champ de la protection sociale ». De ce fait, les membres de la Mission appartenant au Groupe SRC n'ont pas approuvé le rapport.

 

 

 

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