L'ALD
La maladie d'Alzheimer est considérée par la Sécurité Sociale (Assurance Maladie, en toute rigueur) comme une des trente « affections nécessitant chacune un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ».
De ce fait, les soins habituellement remboursés par la sécurité sociale sont pris en charge à 100% sans ticket modérateur (les autres soins ne relevant pas d'une ALD exonérante sont remboursés au taux normal). Par contre, il convient de noter que les soins non habituellement remboursés par la Sécurité Sociale ne sont pas non plus remboursés pour une ALD exonérante, même s'ils sont recommandés voire nécessaires pour traiter la maladie.
Le protocole de soins
Pour bénéficier de cette prise en charge, le médecin traitant du malade doit établir, avec les autres médecins qui suivent le malade, un protocole de soins à durée déterminée sur un formulaire spécifique de la Sécurité Sociale. Tous les actes et prestations décrits dans ce protocole de soins vont être pris en charge à 100% (s'ils sont habituellement remboursés par la Sécurité Sociale), mais uniquement ceux-ci. Pour le rédiger, le médecin doit s'appuyer sur les recommandations de la Haute Autorité de Santé (voir cet article), et en particulier sur la Liste des Actes et Prestations, relatives à la maladie d'Alzheimer.
Il est également possible que le formulaire soit rédigé à l'hôpital par le spécialiste qui fait le diagnostic précis de la maladie d'Alzheimer. Dans ce cas, le protocole devra être confirmé dans les six mois par le médecin traitant.
Dans tous les cas, le protocole comprend :
- les soins et traitements nécessaires,
- les autres médecins que le malade pourra consulter directement sans passer préalablement par le médecin traitant.
Ce document est rédigé en trois exemplaires : le premier restera chez le médecin traitant, le deuxième est destiné à la Sécurité Sociale, le troisième reviendra finalement au malade.
Le formulaire doit être signé par le malade (ou son représentant légal), ce qui signifie son engagement :
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à suivre les prescriptions,
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à présenter ce document aux différents médecins concernés,
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à répondre aux contrôles et aux visites médicales de la Sécurité Sociale,
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à s'informer des soins et des traitements pris en charge à 100 %.
Décision de la Sécurité Sociale
La décision de la Sécurité Sociale n'est pas automatique : une fois rédigé par le médecin traitant, le formulaire est transmis au médecin conseil de la Sécurité Sociale qui le valide en tout ou partie, détermine la durée du protocole et renvoie ensuite le formulaire au médecin traitant.
En cas de désaccord avec la décision du médecin conseil de la Sécurité Sociale, il est possible de procéder à différentes formes de recours. Le recours peut être médical par voie d'expertise, soit administrative et judiciaire par Commission de Recours Amiable de la Sécurité Sociale, puis Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale. Il faut savoir que la voie judiciaire est très longue (elle ne nécessite pas d'avocat). Les modalités de recours figurent dans la réponse du médecin conseil.
Utilisation et évolution
C'est lors d'une deuxième visite que le médecin traitant remettra au malade son exemplaire. Cet exemplaire va servir au malade de laisser-passer chez tous les médecins qui y sont mentionnés (il faudra le leur présenter à la première visite) et permettra leur prise en charge à 100% par la Sécurité Sociale.
Il est possible que certains médicaments et traitements proposés par le médecin traitant ne soient pas validés par le médecin conseil de la Sécurité Sociale : si néanmoins ils sont prescrits, ils seront alors remboursés au taux normal. Cela pourra être le cas pour ce qui n'a pas été prévu par les recommandations de la Haute Autorité de Santé, c'est-à-dire ce qui n'est pas spécifique à la maladie d'Alzheimer.
Par la suite, le protocole est mis à jour par le médecin traitant. Cette mise à jour peut se faire à la demande du malade ou de l'un des spécialistes en fonction de l'évolution de la maladie. Il peut être renouvelé à l'issue de la durée fixée par le médecin conseil.
Les prescriptions médicales sont faites sur des ordonnances particulières dites « bizones » qui permettent de distinguer ce qui relève du protocole lié à l'Affection de Longue Durée (remboursé à 100%) et ce qui n'en relève pas (remboursé au taux normal).
